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注意事项

海洋之神之发现海洋财富:紧急住院观察入院通知单

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姓名 性别 年龄 日期

待诊印象: 病历号:

病情评估:(一)主要症状:

□幻觉 □妄想 □广泛的兴奋 □精神运动性迟滞 □紧张症行为 □明显的阴性症状等;

□造成身体健康受损或危及生命的其他思维障碍;

□拒食 □受冻 □意向倒错 □自伤、自杀等行为障碍等。

□社会功能严重受损或者生活不能自理;

其他

(二)危险行为及危险性描述(必填,由送诊者提供):

送诊人单位或住址:

送诊人联系电话:

疑似患者单位或住址:

疑似患者近亲属手机:

座机:

送诊人及紧急住院观察住院人注意:

1、疑似患者观察期间任何时候,都可能需要监护人办理非自愿住院治疗手续,或者出院。

2、您持此通知单,在我院住院处签署《紧急住院观察入院知情同意书》及其他相关文件后,方可办理入院手续。

建议收。    病房

接诊医师签名: ,

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