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注意事项

海洋之神之发现海洋财富:非自愿住院治疗知情同意书

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患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者及监护人:

根据患者目前的病情,医生提出如下药物治疗的建议:

1、抗精神病药: 等;

2、抗抑郁药: 等;

3、抗躁狂药: 等;

4、抗焦虑药: 等;

5、其它药物: 等。

上述治疗方案的目的如下:

控制精神症状,改善和矫正病理性思维、心境和行为,预防复发,促进社会适应能力并提高病人生活质量。

上述治疗可能存在下列不良反应:

1、不同精神药物的疗效因人因病情而异,故通过治疗病人可能被治愈或好转,亦可能无效。

2、用药期间可能有难以避免的不良反应出现:如体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、闭经、溢乳、体重增加(发胖)、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐(癫痫发作)等;

3、少数还可有严重不可逆反应:如迟发性运动障碍等;

4、甚至出现罕见的“猝死”;

5、治疗无效,病情进展。

其它:

其他可供选择的治疗方案还包括:

1、无抽搐电痉挛治疗

2、

3、

无抽搐电痉挛治疗可能存在下列不良反应(详见无抽搐电痉挛知情同意书):

1、 头痛、恶心、呕吐;

2、 记忆力减退;

3、 呼吸暂停延长;

4、 麻醉意外和并发症

5、 其他:

患方意见:

患者 ,现在海洋之神之发现海洋财富 病房住院治疗。

患者监护人(或监护人授权的代理人) ,是患者

(关系) 。

医院工作人员 ,已向我充分告知患者的病情、选择有关治疗的理由和可能的不良反应、可供选择的替代医疗方案以及有关的费用。我已理解并同意以下治疗:

(一)□抗精神病药 □抗抑郁药 □抗躁狂药 □抗焦虑药 □其他药物;

(二)无抽搐电痉挛治疗;

(三)其他:

患者签名(如可能): 日期:

患者监护人签名: 日期:

监护人授权的代理人签名: 日期:

医师陈述:

我已经将患者目前的病情与诊断,拟采取的治疗方案的目的、可能产生的后果、费用情况以及可供选择的替代方案等信息向患者以及(□监护人,□监护人授权的代理人)详细告知。

医护人员签名: 日期:

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