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注意事项

海洋之神之发现海洋财富:紧急住院观察入院告知书

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患者姓名 性别 年龄 日期

初步诊断: 病历号:

病情评估:(一)主要症状:

□幻觉 □妄想 □广泛的兴奋 □精神运动性迟滞 □紧张症行为 □明显的阴性症状等;

□造成身体健康受损或危及生命的其他思维障碍;

□拒食 □受冻 □意向倒错 □自伤、自杀等行为障碍等。

□社会功能严重受损或者生活不能自理;

其他

(二)危险行为及危险性描述(必填,由患方提供):

以下由监护人(或监护人授权的代理人)填写:

监护人(或监护人授权的代理人)单位或住址:

患者单位或住址:

监护人(或监护人授权的代理人):

座机: 手机:

患者手机:

监护人(或监护人授权的代理人)及住院人注意:

1、因病房床位有限,您获得此通知单并不表明您可以立即入院,而应按登记顺序入院;

2、您持此通知单,在我院住院处签署《非自愿住院治疗入院知情同意书》及其他相关文件后,方可办理入院手续。

建议收。   病房

接诊医师签名:

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